2016年2月19日金曜日

弁膜症の外科的治療 - 2


 一昔前は、弁疾患で本人の弁を人工のものに置き換える場合、それが機械弁であっても生体弁であっても固有の問題が発生する可能性が高かったのです。固有の問題は生体弁か機械弁かによって異なってきます。生体弁はどの程度の耐久性があるか。生体弁といってもその弁の組織が生きているわけではありません。多くの場合は豚さんの弁を利用しますが、抗原抗体反応を起こさないように『晒し』ます。生体弁とは、したがって『元生き物だったものの心臓から取り出して人間に移植しても不都合な反応を惹起しないように処理された弁』のことです。

機械弁は弁の開閉のたびにぶつかったところの赤血球が破壊されていきますので、わずかですが、溶血が起こると言った問題があり、しかもワーファリンと言う抗凝固剤をずっと飲み続ける必要があります。機械としての耐久性は検証されていませんし、ワーファリンには特有の問題がありますので、それを嫌う人が少なくありません。ここで誤解の無いように言っておきますが、機械弁の耐久性については、実際の生体の中での耐久性は弁置換後、例えば20年経っても無事であることを確認できたら、『少なくとも20年はもつ』と言う形で確認されるものなので、弁置換手術の歴史とともに伸びていくものでした。

 そんな理由で、手術はできるだけ心不全末期になってから、と言う考えが支配的だったのですが、手術が比較的安全になり、様々な方法が提案されるようになった今日、早い段階で手術をするという施設が多くなってきているようです。しかし、心雑音が聞こえても無視したり、そもそも聴診器を胸に当てない医師が増えてきて、現在多くの『隠れ弁疾患』患者がいると言われています。特に問題になっているのが大動脈弁狭窄です。

 こうした弁疾患を抱えて長年生活を続けていると、心臓から必要量の血液を全身に送り出すと言う要求にこたえるために心臓がどんどん肥大していきます。肥大しますが、心臓のあちこちに不具合があるので、有効な働きをすることが出来ません。そして心臓の筋肉繊維の幾分かが慢性疲労のために結合組織に置き換わってしまいます。そんな状態で手術をしても、とてもコンプライアンスの悪い心臓になってしまい、本来の心機能に戻ることが難しくなります。それでも手術時期を出来るだけ遅らせるために様々な工夫がなされました。 - つづく -

2016年2月12日金曜日

弁膜症の外科的治療 - 1


 心臓弁膜症というのはあいまいな病名で、心臓内にある4つの弁のどれか一つもしくは複数が不都合な働きをしている状態を指します。この病名からはどのような治療手段が必要かといったことは全く分かりません。心臓の中に4つのお部屋があり、4つの弁があります。心房と心室の間の弁(房室弁といいます)、心室と動脈の間の弁(肺動脈弁と大動脈弁です)ですが、一般に左心室に関係した弁の不具合のほうが症状の出方が深刻です。

 これらの弁に不具合が生じて手術的に治療しなくてはならなくなった場合、心臓の一部を切開して弁に手を加えますので、心臓が程度の差はあれ、必ず機能不全をこうむります。心臓は筋肉で出来ていて、その筋肉が収縮することで役目を果たしています。その筋肉を切断するのですから、その部分は役目を果たせなくなり、当然の機能低下です。しかも、これは冠動脈の手術と異なり、人工心肺を使った手術になりますので、その負荷も大きくのしかかってきます。つまり、手術のあとも、その影響が長いこと尾を引くのです。

 では、その弁膜症はどのように診断するか。まず、『この人は弁膜症ではないか』と疑いを持つことが必要です。そうでないと、心不全でひっくり返るまで気付かれなかったなどという事になるのです。どのようにして弁膜症の疑いを持つか。それは普段診療所などで診察を受ける際の聴診です。心臓にある弁のどれかに異常があると、その異常個所で血流にいつもとは異なる乱流が生じ、また血流の停滞などが生じます。その乱流や独特な血流が心音の異常として聞こえるのです。

また、それ以外にも筋力がもともと弱い右心室に負荷が強くかかると、右心室の収縮に少し余分に時間がかかるようになります。それは弁が閉まる音が左右で違うタイミングに聞こえると言う現象となりますので、これも心臓に問題がある時の一つの診断基準となります。普段はほとんど動脈弁の閉鎖音は左右でずれないのですが、呼吸によってそのずれがわずかに変動します。ところが、右心室負荷が強いとその動脈弁の閉鎖音が常に二つ分かれて聞こえます。私たちはそれを『II音の固定性分裂』などと呼んでいます。

 そうした弁疾患の疑いを持ったら、次は画像による検査です。いろんな方法が考えられますが、一番簡便で体へのダメージが小さいのは心エコー検査でしょう。これで心臓の4つの弁の動きが観察できます。そして心臓のその時点での働き具合を心臓カテーテルと言う検査手段で検査します。心臓はこの先増加するはずの負荷に耐えられるか?いつごろ具合の悪いことになるか?そういったことを考えながら手術のタイミングを詰めていくのです。